fais appel aux services de Dr. G. Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., Psychologue, Neuropsychologue, Psychothérapeute. Je voudrais recevoir l’aide psychothérapeutique professionnelle dans le cadre de l’aide offerte par la CNESST qui a pour but de trouver des moyens nécessaires pour m’aider à comprendre et à minimiser mes problèmes psychologiques.

Je comprends que la psychothérapie me sera offerte dans le cadre d’une approche cognitivo-comportemental. Les avantages et les risques probables de même que les alternatives possibles m’ont été expliqués. Je ne connais aucune raison médicale ou émotionnelle qui pourrait constituer un empêchement à ma participation.

Je comprends également que le psychologue ne peut donner aucune garantie que les problèmes visés vont nécessairement disparaitre. Le but d’intervention est d’arriver à une certaine amélioration de mon fonctionnement familial et/ou scolaire et/ou social et/ou professionnel. Toutefois, puisque cette amélioration dépend de plusieurs facteurs (p. e. de la sévérité de ma problématique, de la gravité de ma symptomatologie, de mes capacités individuelles d’adaptation, de ma motivation, etc.) qui peuvent freiner l’évolution positive d’intervention, il est difficile d’évaluer à l’avance le temps nécessaire du traitement et de préciser le nombre exact des rencontres.

Je suis avisée que le tarif pour ce type d’intervention s’élève à 150.00$ à l’heure. Je suis également avisée que la CNESST paye au psychologue son tarif standard de 105,00 $.

  j’accepte de payer la différence de 45$ (=150$-105$) après chaque rencontre avec le psychologue.

Je suis avisé(e) que le CNESST demande le rapport d’évaluation après 6 (six) rencontres et le rapport d’évolution après chaque 12 (douze) rencontres. Le CNESST prévoit deux heures pour la rédaction du rapport et paye 210$ (=105$*2) au psychologue.

  j’accepte de payer la différence de 90$ (=300$-210$) pour chaque rapport demandé par la CNESST.

Je comprends que les rendez-vous ne doivent pas être manqués ou annulés sauf en cas d’urgence. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance. Si le psychologue n’est pas avisé à l’avance, je comprends qu’il va charger les frais pour la séance manquée à la CNESST et le nombre de mes séances autorisées va être diminué.

J’autorise Dr. G. Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., Psychologue de transmettre aux intervenants de la CNESST

1. le(s) rapport(s) de mon évaluation / suivi à CNESST
2. toutes les données confidentiel de mon dossier psychologique.

  cette autorisation concernant la transmission du rapport ainsi que des données confidentielles de mon dossier aux intervenants de la CNESST ne peut pas être retirée.

Je comprends également que dans sa pratique professionnelle, Dr. G. Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., Psychologue, Neuropsychologue, Psychothérapeute, agit en respectant les principes fondamentaux reconnus par la Charte des droits et libertés de la personne du Québec. Tout particulièrement, je comprends que le professionnel nommé ci haut doit garder le secret professionnel en respectant la vie privée de ses clients et en sauvegardant leur dignité, leur honneur et leur réputation.

Également, je suis avisé(e) qu’il existe certaines exceptions à la règle de confidentialité et le professionnel a l’obligation légale de lever le secret professionnel pour

• prévenir une victime potentielle de violence de l’intention du client de lui causer un préjudice ;
• prévenir les autorités et les professionnels de la santé de l’intention du client de se suicider ;
• communiquer le dossier d’un client lorsqu’il est exigé par un tribunal ;
• répondre, sous serment, aux questions posées par la Cour en tant que témoin devant un tribunal ;
• répondre à toutes les questions de l’Ordre des psychologues du Québec si le comportement éthique du professionnel fait l’objet d’une enquête ;
• signaler aux autorités compétentes tout cas d’abus ou d’exploitation d’un enfant et/ou d’un adulte.

Je comprends  qu’en tout temps je peux mettre fin aux interventions psychothérapeutiques proposées par Dr. G. Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., Psychologue, Neuropsychologue, Psychothérapeute.