demande Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., psychologue et neuropsychologue, de procéder à une évaluation psychologique de mon état psychologique actuel.

Durant cette évaluation, je dois, entre autres, remplir plusieurs questionnaires qui ont pour objectif de fournir une aide au diagnostic des troubles psychologiques dû à l’épuisement professionnel. Je comprends que l’évaluation des troubles de personnalité ne rentrent pas dans le contexte de cette évaluation.

Je comprends que durant l’évaluation je dois remplir plusieurs questionnaires en ligne ou en papier. Je suis avisé(e) que les résultats de cette évaluation me seront présentés par téléphone et le rapport d’évaluation me sera fourni par courriel environ 15-20 jours ouvrables après la dernière rencontre.

Je préfère faire cette évaluation

veuillez choisirpar téléconférences en ligne et payer 950$en présentiel à la clinique et payer 1’250$

pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels rendus. Je suis d’accord d’acquitter cette somme en une fois

Je suis avisé(e) qu’en tout temps, je peux retirer mon consentement et mettre fin à la procédure d’évaluation. Dans le cas d’annulation, je suis d’accord de payer les frais de 750 $ (si l’évaluation se passe par téléconférences) ou 1000$ (si l’évaluation se passe en présentiel). Je comprends également que si je vais retirer ce consentement, le (neuro)psychologue ne pourra ni compléter le rapport ni me communiquer les résultats préliminaires d’évaluation.