demande Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., neuropsychologue, de procéder à mon évaluation neuropsychologique qui a pour but de comprendre si je présente un trouble déficitaire d’attention avec ou sans hyperactivité (TDA ou TDAH).

Durant cette évaluation, certains sous-tests du WAIS-IV (qui évalue les différentes aptitudes intellectuelles, mnésiques et attentionnelles chez les adultes âgés de 17 ans et plus) me seront administrés. Également, durant cette évaluation, je devrais remplir plusieurs questionnaires portant sur mes comportements qui peuvent être liés au déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité.

Je comprends que l’évaluation consiste en 3 rencontres individuelles d’une durée de 60 minutes chacune (ou en 2 rencontres individuelles d’une durée de 90 minutes chacune). Je suis avisé(e) que les résultats de cette évaluation me seront présentés par téléphone et le rapport d’évaluation me sera fourni par courriel environ 15-20 jours ouvrables après la dernière rencontre.

J’accepte de payer une somme de 2100 $ (deux-milles et cent dollars) pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels rendus et je suis d’accord d’acquitter cette somme en une fois après la première rencontreOUen trois fois après chaque rencontre.

Pour réserver le premier rendez-vous d’évaluation, je suis d’accord de payer les frais administratifs de 75 $ (soixante-quinze $). Ces frais sont inclus dans les 2100⁰⁰ $. Je comprends qu’après la prise de rendez-vous, il me reste à payer 2025⁰⁰ $ (= 2100 $ – 75 $). Je suis d’accord d’acquitter cette somme en une fois à la première rencontre ou en trois fois à chaque rencontre (625$ + 700$ +700$ = 2025 $).

Je comprends que les fraisadministratifs de 75 $ ne sont pas remboursables si je décide d’annuler définitivement mon rendez-vous d’évaluation et j’accepte librement et sans réserve cette condition d’imposition des frais administratifs non remboursables dans le cas d’annulation définitive de mon premier rendez-vous.

Je suis avisé(e) que dans le cas d’imprévu ou d’une maladie, je peux appeler le neuropsychologue à l’avance pour re-céduler mon nouveau rendez-vous. 

Je comprends qu’après la prise de rendez-vous, il me reste à payer 2025⁰⁰ $ (= 2 100 $ – 75 $). Je suis d’accord d’acquitter cette somme:

veuillez choisiren une fois à la première rencontre: 2025$en trois fois à chaque rencontre: 625$ + 700$ + 700$

Je comprends que les rendez-vous suivants ne doivent également pas être manqués (sauf en cas d’urgence médicale). Si mon rendez-vous est manqué,j’accepte de payer les frais administratifs de 100 $ pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.

Je suis avisé(e) qu’en tout temps, je peux retirer mon consentement et mettre fin à la procédure d’évaluation. Dans le cas d’annulation, je suis d’accord de payer les frais administratifs  de 650 $ après la 1^ère rencontre; 1 300 $ après la 2^ème rencontre et 1 850 $ dans les 24 heures après la 3^ème rencontre. Si je retire mon consentement après la 25^ème heure suivant la 3^ème rencontre, je suis d’accord d’acquitter les frais au complet. Je comprends également que si je vais retirer ce consentement, le (neuro)psychologue ne pourra ni compléter le rapport ni me communiquer les résultats préliminaires d’évaluation.