fais appel aux services de Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., neuropsychologue, pour procéder à l’évaluation neuropsychologique de mon enfant   

Je certifie que mon(ma) (ex) conjoint(e) est d’accord que notre enfant soit évalué(e). Pour prouver son accord, mon(ma) (ex) conjoint(e) doit remplir et signer certains documents.

Je suis avisé(é) que, durant cette évaluation neuropsychologique,

le WISC-V (qui évalue les différentes aptitudes intellectuelles essentielles aux processus d’apprentissage chez les enfants âgés de 6 à 16 ans) et le TEA-CH (qui permet de diagnostiquer un TDA ainsi que d’identifier si une ou plusieurs modalité d’attention est déficitaire) seront administrés à mon enfant ;

les questionnaires Conners-3 (permettant d’effectuer une évaluation de trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité ainsi que des troubles associés) et BRIEF (permettant d’évaluer les comportements exécutifs dans les milieux scolaire et familial) seront administrés à moi et à l’enseignante de mon enfant à l’école ;

les questionnaires BASC-3 (permettant d’évaluer les comportements de l’enfant) seront administrés à moi et à l’enseignante de mon enfant à l’école au besoin ;

le questionnaire CENOP-F.L. (portant sur le développement de mon enfant) doit également être rempli durant la première rencontre.

Je comprends que l’évaluation consiste en une rencontre préliminaire avec moi et mon enfant et en trois rencontres individuelles avec l’enfant. Je suis avisé(e) que les rencontres d’évaluation seront d’une durée approximative de 40-60 minutes. Également, je suis avisé que les résultats de cette évaluation me seront présentés par téléphone et le rapport d’évaluation me sera fourni par courriel15-20 jours ouvrables après le dernier rdv ou après la date de remise tardive des questionnaires remplis et de documents demandés.

J’accepte de payer une somme d’ 2 000⁰⁰ $ (deux milles dollars) pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels d’évaluation.

Pour réserver le premier rendez-vous d’évaluation, je suis d’accord de payer les frais administratifs de 75 $ (soixante-quinze $). Ces frais sont inclus dans les 2 000⁰⁰ $.

Je comprends que les fraisadministratifs de 75 $ ne sont pas remboursables si je décide d’annuler définitivement mon rendez-vous d’évaluation et j’accepte librement et sans réserve cette condition d’imposition des frais administratifs non remboursables dans le cas d’annulation définitive de mon premier rendez-vous.

Je suis avisé(e) que dans le cas d’imprévu ou d’une maladie, je peux appeler le neuropsychologue à l’avance pour re-céduler mon nouveau rendez-vous. 

Je comprends qu’après la prise de rendez-vous, il me reste à payer 1 925⁰⁰ $ (= 2 000 $ – 75 $). Je suis d’accord d’acquitter cette somme:

veuillez choisiren une fois à la première rencontre: 1 925$en quatre fois à chaque rencontre: 425$ + 500$ + 500$ + 500$

Je comprends que les rendez-vous suivants ne doivent également pas être manqués (sauf en cas d’urgence médicale). Si mon rendez-vous est manqué, j’accepte de payer les frais administratifs de 100 $ pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.

Je comprends qu’en tout temps je peux retirer ce consentement et mettre fin à la procédure d’évaluation. Toutefois, dans ce cas, je suis d’accord de payer les frais administratifs pour les tests et le temps de psychologue. Ainsi dans le cas d’annulation, je m’engage à payer des frais de 400$ – après la 1^ère rencontre, 800$ – après la 2^ème rencontre, 1200$ – après la 3^ème rencontre et 1600$ – après la 4^ème rencontre. Je comprends également que dans le cas d’annulation, je ne pourrais pas savoir les résultats de l’évaluation aussi bien que le rapport ne sera pas complété et rédigé sur papier.