demande Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., psychologue et neuropsychologue, de procéder à une évaluation psychologique de mon état psychologique actuel.

Durant cette évaluation, je dois, entre autres, remplir plusieurs questionnaires qui ont pour objectif de fournir une aide au diagnostic des troubles dépressifs et/ou anxieux. Si, en plus, je désire faire une évaluation des troubles de personnalité, je dois aviser le psychologue au début de la première rencontre.

Je comprends que l’évaluation consiste en 3 rencontres individuelles d’une durée de 60 minutes chacune. Je suis avisé(e) que les résultats de cette évaluation me seront présentés par téléphone et le rapport d’évaluation me sera fourni par courriel environ 15-20 jours ouvrables après la dernière rencontre.

J’accepte de payer une somme de 2100 $ (deux-milles et cent dollars) pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels rendus et je suis d’accord d’acquitter cette somme en une fois après la première rencontreOUen trois fois après chaque rencontre.

Pour réserver le premier rendez-vous d’évaluation, je suis d’accord de payer les frais administratifs de 75 $ (soixante-quinze $). Ces frais sont inclus dans les 2100⁰⁰ $. Je comprends qu’après la prise de rendez-vous, il me reste à payer 2025⁰⁰ $ (= 2100 $ – 75 $). Je suis d’accord d’acquitter cette somme en une fois à la première rencontre ou en trois fois à chaque rencontre (625$ + 700$ +700$ = 2025 $).

Je comprends que les fraisadministratifs de 75 $ ne sont pas remboursables si je décide d’annuler définitivement mon rendez-vous d’évaluation et j’accepte librement et sans réserve cette condition d’imposition des frais administratifs non remboursables dans le cas d’annulation définitive de mon premier rendez-vous.

Je suis avisé(e) que dans le cas d’imprévu ou d’une maladie, je peux appeler le neuropsychologue à l’avance pour re-céduler mon nouveau rendez-vous. 

Je comprends qu’après la prise de rendez-vous, il me reste à payer 2025⁰⁰ $ (= 2 100 $ – 75 $). Je suis d’accord d’acquitter cette somme:

veuillez choisiren une fois à la première rencontre: 2025$en trois fois à chaque rencontre: 625$ + 700$ + 700$

Je comprends que les rendez-vous suivants ne doivent également pas être manqués (sauf en cas d’urgence médicale). Si mon rendez-vous est manqué, j’accepte de payer les frais administratifs de 100 $ pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.

Je suis avisé(e) qu’en tout temps, je peux retirer mon consentement et mettre fin à la procédure d’évaluation. Dans le cas d’annulation, je suis d’accord de payer les frais de 650 $ après la 1^ère rencontre; 1 300 $ après la 2^ème rencontre et 1 850 $ dans les 24 heures après la 3^ème rencontre. Si je retire mon consentement après la 25^ème heure suivant la 3^ème rencontre, je suis d’accord d’acquitter les frais au complet. Je comprends également que si je vais retirer ce consentement, le (neuro)psychologue ne pourra ni compléter le rapport ni me communiquer les résultats préliminaires d’évaluation.