fais appel aux services de Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., Psychologue, pour procéder à la dérogation à l’âge d’admission à l’école de mon enfant   

1. Je certifie que mon(ma) conjoint(e) est d’accord que notre enfant soit évalué(e). Pour prouver son accord, mon(ma) (ex) conjoint(e) doit remplir et signer certains documents.
2. Je comprends que la dérogation est une mesure exceptionnelle qui est envisagée pour permettre aux enfants présentant des aptitudes particulières de débuter leur scolarisation avant l’âge réglementaire.
3. Je comprends que cette évaluation vise d’abord à déterminer si mon enfant se démarque nettement de la moyenne des autres enfants de son âge.
4. Je comprends également que cette différence doit pouvoir être mise en évidenceà la fois sur les plans intellectuel, socio-affectif et psychomoteur.
5. Je comprends également que la décision finale sur la possibilité d’admission de l’enfant à l’école  ne dépend pas uniquement de la recommandation du psychologue, mais de la direction de l’école du quartier ainsi que des règlements de la commission scolaire en question.
6. Je suis avisé(e) que durant cette évaluation, le WPPSI-VI (qui évalue les différentes aptitudes intellectuelles des enfants de 3 ans à 7 ans essentielles aux processus d’apprentissage) et le VMI (qui évalue jusqu’à quel point l’enfant intègre ses habiletés visuo-perceptives et motrices) seront administrés à mon enfant.
7. Également, je suis avisé(e) que l’éducatrice de mon enfant à la garderie devra remplir deux questionnaires donnant une description uniformisée du niveau de son fonctionnement social dans un environnement préscolaire.
8. J’accepte de payer une somme d’ 1 000⁰⁰ $ (un mille dollars) pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels d’évaluation. Je comprends que cette somme est payable en une fois durant la première rencontre.
9. Si l’enfant réussi les tests, je suis d’accord de payer une somme additionnelle de 500⁰⁰ $ (cinq-cents dollars) pour couvrir les coûts de la rédaction du rapport. Je comprends que cette somme est payable en une fois dès que le psychologue m’avise que mon enfant satisfait aux exigences de l’entrée précoce à l’école maternelle.
10. Je suis avisé(e) que cette évaluation consiste en deux rencontres parent-enfant en présentiel à la clinique et que ces rencontres sont d’une durée approximative de 50 minutes chacune.
11. Je comprends que les rendez-vous ne doivent pas être manqués (sauf en cas d’urgence). Si un rendez-vous est manqué, des honoraires de 100 $ seront facturés pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.
12. Je comprends qu’en tout temps je peux retirer ce consentement et mettre fin à la procédure de dérogation. Je comprends également que dans ce cas les résultats de l’évaluation ne me seront pas communiqués et le rapport d’évaluation de mon enfant ne sera pas complété et rédigé en papier.
13. Je suis avisé(e) que les frais pour l’évaluation et, par la suite, les frais de la rédaction du rapport (au besoin) ne sont pas remboursables et je suis d’accord de commencer les démarches évaluatives de dérogation scolaire. 
14. Pour réserver le premier rendez-vous d’évaluation, je suis d’accord de payer les frais administratifs de 75 $ (soixante-quinze $). Ces frais sont inclus dans les premiers 1000⁰⁰ $. Je comprends qu’après la prise de rendez-vous, il me reste à payer 925⁰⁰ $ (= 1 000 $ – 75 $). Je suis d’accord d’acquitter cette somme en une fois à la première rencontre.
15. Je comprends que les frais administratifs de 75 $ ne sont pas remboursables si je décide d’annuler définitivement mon rendez-vous d’évaluation et j’accepte librement et sans réserve cette condition d’imposition des frais administratifs non remboursables dans le cas d’annulation définitive de mon premier rendez-vous.
16. Je suis avisé(e) que dans le cas d’imprévu ou d’une maladie, je peux appeler le neuropsychologue à l’avance pour re-céduler mon nouveau rendez-vous.